Антифосфоліпідний синдром – це аутоімунне тромбофіліческіе (зі схильністю до тромбоутворення) стан, що обумовлено наявністю в крові антитіл – APA. Ці антитіла розпізнають і атакують протеїни, пов’язані з мембранами клітин, пошкоджують власне мембрани клітин. Виявляється АФС розвитком тромбозів або ускладненнями вагітності. Вагітність з антифосфоліпідним синдромом без лікування на етапі планування та перебігу вагітності часто має катастрофічні наслідки.
Присутність в крові антифосфоліпідних антитіл без клінічних симптомів – не є антифосфоліпідним синдромом.
АФС синдром класифікують на:
- вторинний (розвивається на тлі іншого аутоімунного захворювання – ВКВ – системний червоний вовчак);
- первинний (при відсутності ревматологічного захворювання);
- катастрофічний АФС – мультиорганної гострий тромбоз, що розвивається в дуже короткий термін.
зміст
- Причини появи антифосфоліпідного синдрому
- АФС і вагітність
- Діагностика антифосфоліпідного синдрому при вагітності
- Лікування АФС при вагітності
- схеми лікування
- Лікування АФС при плануванні вагітності
- Тактика ведення після пологів
Походження і причини АФС
Як і у багатьох аутоімунних захворювань, етіологія антифосфоліпідного синдрому до кінця невідома, але існує кілька теорій його походження:
- Пасивна трансплацентарний передача під час вагітності антифосфоліпідних антитіл плоду (з кровотоку вагітної жінки в кровоносне русло малюка), які провокують захворювання у новонародженої дитини.
- Генетичну природу змушують припустити сімейні випадки АФС.
- Фосфоліпіди поширені в природі людських клітин тканин і мікроорганізмів – вірусів і бактерій. Руйнування мікроорганізмів, що потрапили в організм, супроводжується руйнуванням клітин «хазяїна» в нашому випадку – людини. Явище носить назву – «Ефект мімікрії». Тобто імунні реакції, спрямовані на знищення інфекції, призводять до запуску аутоімунних процесів.
- Чільна роль у розвитку АФС відводиться поліморфізму генів. У розвитку антифосфоліпідного синдрому при вагітності більше уваги приділяється антитіл 1 домену бета-2-глікопротеїну. Це білок, який вбудовується в клітинну мембрану і виконує свою функцію – тромборезистентности. Перебуваючи в плазмі крові, білок зв’язуватися з антитілами не може, але як тільки відбувається його прикріплення до фосфоліпідів клітин мембрани він стає доступним для атаки АФЛ антитіл. Утворюється комплекс глікопротеїну з антитілами, який і запускає більшість патологічних реакцій, що зустрічаються при АФС синдромі, в тому числі при вагітності.
Мутація в гені, що кодує цю молекулу бета-2-глікопротеїну, призводить до того, що молекула стає більш антигенної, виникає аутосенсібілізація і з’являються антитіла до цього білка.
Антифосфоліпідний синдром і вагітність
Всі патологічні процеси впливу АФС на вагітність зводяться до 4 основним процесам:
- запуску тромбоутворення у венах і артеріях;
- розвитку каскаду запального процесу;
- активізації апоптозу (запрограмованої загибелі клітин);
- впливу на трофобласт – шар клітин ембріона, через який відбувається живлення від материнського організму.
Ці процеси відбуваються генералізовано (у всіх органах людини) і локально (місцево) – в ендометрії матки. А для успішної імплантації і настання вагітності, як відомо ендометрій повинен бути здоровим. Тому частими ускладненнями вагітності з антифосфоліпідним синдромом бувають:
- спонтанне переривання вагітності на ранніх термінах;
- не розвивається вагітність;
- затримка внутрішньоутробного росту плода аж до його загибелі в 2 і 3 триместрі;
- прееклампсія.
Клінічні прояви АФС при вагітності і діагностика
Всі симптоми і прояви АФС можна розбити на 2 групи:
- З боку матері.
- З боку плода.
До настання вагітності АФС проявляється безпліддям неясного генезу, імплантаційним порушеннями в природних і штучних циклах запліднення . Це і є відповідь на питання: чи заважає антифосфоліпідний синдром завагітніти. Зачаття вкрай утруднено. Також до вагітності підвищений ризик тромботичних ускладнень.
Під час вагітності грізними ускладненнями АФС синдрому є:
- Еклапсія і прееклапсія. Ризик розвитку прееклампсії у вагітної з АФС становить 16-21%, проти 2-8%, які спостерігаються в популяції.
- Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти спостерігається в 10% випадків. Частота ускладнення в популяції – 1%.
- Тромбоцитопенія – частота ускладнення 20%.
- Венозні тромбоемболічні порушення.
- Катастрофічний антифосфоліпідний синдром, який в 70% випадків закінчується летально. Його частота у вагітних з АФС становить 1%.
Після пологів антифосфоліпідний синдром небезпечний венозними тромбоемболічними порушеннями і катастрофічним антифосфоліпідним синдромом.
АФС під час вагітності для дитини має такі ускладнення:
- Звичне невиношування вагітності . Внесок АФС в розвиток втрати вагітності – 15%, проти 1-2% в популяції.
- Передчасні пологи – 28%.
- Мертвонародження або внутрішньоутробна загибель плода – 7%.
- Затримка росту плода 24-39%.
- Фетальні тробмози (тромбози у плода).
Після пологів у новонародженого зустрічаються такі ускладнення:
- Тромбози.
- Підвищується ризик нейроциркуляторних тромбозів – 3%. Більшість цих порушень супроводжується аутизмом.
- Безсимптомна циркуляція антитіл до фосфоліпідів в 20% випадків.
АФС синдром і лікування при вагітності
Золотим стандартом у веденні вагітності у жінок з АФС – призначення НМГ і низьких доз ацетилсаліцилової кислоти.
Доведено, що низькомолекулярні гепарини можуть:
- безпосередньо пов’язувати АФЛ антитіла, тим самим знижується їх концентрація в крові;
- пригнічувати (пригнічувати) зв’язування антитіл з трофобластом;
- запобігати загибель клітин трофобласта шляхом підвищення синтезу антіапоптіческіх білків;
- надають антікоугулянтное (протизгортальну) дію – запобігають підвищення згортання крові і утворення тромбів;
- блокують вироблення речовин, які запускають механізми запальної реакції.
Схеми лікування АФС синдрому під час вагітності
Стандартні рекомендовані схеми лікування АФС при вагітності:
- При АФС синдромі без тромботичних ускладнень з втратами вагітності до 10 тижнів в минулому використовують комбінацію НМГ (НМГ) і ацетилсаліцилової кислоти. Підшкірно вводиться Клексан по 40 мг 1 раз на 24 години.
- При АФС у вагітних без тромботичних ускладнень з втратою вагітності після терміну 10 тижнів в анамнезі рекомендують тільки НМГ – Клексан по 40 мг на добу.
- При антифосфоліпідним синдромі з тромботическими ускладненнями і втратою вагітності на будь-якому терміні в анамнезі використовують Клексан в дозі з розрахунку 1 мг на 1 кг ваги кожні 12 годин.
При погіршенні показників коагулограми і маточного кровотоку призначаються терапевтичні дози.
Лікування АФС при плануванні вагітності
Приймати препарати – низько фракціонований гепарин (найчастіше використовується Клексан, Еноксіпарін) і ацетилсаліцилову кислоту в низьких дозах необхідно ще на етапі планування вагітності. При поліпшенні показників крові і її згортання (здаються аналізи – коагулограми, гемостазиограмма), поліпшення маточного кровотоку (оцінюється на доплерометріі) доктор «дозволяє» вагітність.
Введення антикоагулянтів не припиняється і продовжується до пологів. На етапі планування вагітності також призначають:
- вітаміни – фолієву кислоту в дозі 400 мікрограмів на добу;
- омега-3-поліненасичені жирні кислоти;
- Утрожестан.
Стандартний підхід при терапії АФС зі звичним невиношуванням вагітності дозволяє зберегти вагітність в 70% випадків. У 30% вагітних з АФС не вдається домогтися позитивних результатів. У цих випадках використовують плазмаферез, каскадну плазмову фільтрацію. Завдання цих процедур – видалити з кровотоку АФС антитіла і ряд речовин, які беруть участь в каскаді запальних тромбообразующіх процесів.
Перед плановим кесаревим розтином терапію припиняють, для профілактики кровотеч і можливості епідуральної анестезії. Скасування препаратів проводиться за добу. При мимовільних пологах і екстреному кесаревому ситуація ускладнюється, але якщо НМГ вводилися за 8-12 годин то епідуральна анестезія можлива.
З огляду на такі складності з терапією, з 37 тижня вагітності жінці скасовують низькомолекулярні гепарини і призначають нефракціонований гепарин, його дію більш короткочасне. Прийом стандартного гепарину – не є протипоказанням до епідуральному обезболиванию пологів.
При екстреному кесаревому розтині використовують загальну анестезію.
Антифосфоліпідний синдром після пологів
Після пологів протизгортальна терапія антифосфоліпідного синдрому відновлюється через 12 годин. При високому ризику виникнення тромботичних ускладнень – через 6 годин. Лікування триває протягом 1,5 місяця після пологів.